造成 22人死亡，直接經(jīng)濟損失3180萬元，6人涉嫌犯罪、涉及兩大船級社，“皖神舟67”輪長江泰州段“1﹒15”重大船舶翻沉事故在時隔10個月后被定性為“一起生產(chǎn)安全責任事故”終于結案。

11月10日，江蘇省安委會辦公室公布了“皖神舟67”輪長江泰州段“1﹒15”重大船舶翻沉事故調查處理結果。

2015年1月15日，“皖神舟67”輪試航過程中在長江泰州段翻扣沉沒，造成重大人員傷亡和財產(chǎn)損失。根據(jù)國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)的規(guī)定，江蘇省政府成立了事故調查組，按照“四不放過”原則進行了認真細致的調查。近日，國務院安委會辦公室審核同意省安委會的事故調查處理意見，江蘇省政府批復同意結案�，F(xiàn)將調查處理結果予以公布。

一、事故基本情況

2015年1月15日，“皖神舟67”輪試航過程中在長江泰州段翻扣沉沒，造成 22人死亡，直接經(jīng)濟損失3180萬元。

二、事故原因分析和性質認定

（一）直接原因。

“皖神舟67”輪在全速航行時，采取大舵角轉舵操作，船舶傾覆力矩超過復原力矩，致使船舶傾覆，船舶進水后翻扣沉沒。

（二）間接原因。

1.蚌埠神舟公司未能履行安全生產(chǎn)主體責任。

（1）違規(guī)進行試航。該公司試航前未按照有關試航規(guī)定，向當?shù)睾Ｊ鹿芾頇C構辦理報備手續(xù)，擅自進行試航。試航時關閉船舶自動識別系統(tǒng)設備，未懸掛試航旗，未報告船舶航行動態(tài)，逃避監(jiān)管。事發(fā)時船上實有25人，超過了《船舶試航證書》核定的22人限額，且救生衣、救生圈配備數(shù)量不足。

（2）試航組織混亂，準備嚴重不足。該試航組織無序，試航應急預案沒有進行培訓和演練，試航前未按照《蚌埠神舟公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度》要求召開由船廠、船東和驗船師等參加的試航會議，未對試航人員進行試航安全知識培訓，試航人員不熟悉試航時的安全注意事項和應急預案要求；未督促試航船員熟悉船舶特性和關鍵設備的操作說明或規(guī)程，造成試航船員對試航安全風險缺乏足夠認識；試航過程中大部分試航人員（至少15人）集中在狹小的駕駛室，導致駕駛室眾多人員在事發(fā)混亂時難以從側門逃生。本次試航的2名船員是首次獨立組隊試航，船舶試航操作和應對緊急情況的經(jīng)驗不足，未充分估計在高速航行時進行大角度轉舵操作可能引發(fā)的事故風險。

（3）靖江交船處試航安全管理職責不清。蚌埠神舟公司常務副總經(jīng)理兼生產(chǎn)部部長劉時進主管靖江交船處，但并不過問靖江交船處工作，未參加過船舶試航，未履行對靖江交船處的主管職責；工會主席兼生產(chǎn)部副部長劉西華分管靖江交船處，但對本次試航工作未進行管理和把關，未有效履行對靖江交船處的管理職責；靖江交船處實際負責人羅傳兵未有效組織開展本次試航工作，未落實船舶試航安全管理責任，無人對試航安全負責和把關。

（4）試航時部分水密、風雨密裝置未關閉，載物配載不合理導致船舶重心偏高。該輪試航時駕駛室兩側風雨密門、二層居住甲板后部的風雨密門、主甲板后部的風雨密門、機艙至舵機艙的水密門處于開啟狀態(tài)，生活區(qū)兩側舷窗處于開啟狀態(tài)。導致船舶傾斜時艙室大量進水，加快了船舶翻沉速度。根據(jù)該輪試航時及翻沉前壓載水、淡水和燃油等裝載情況，得知該輪試航時重心高度比設計滿載重心偏高，降低了船舶抗傾覆的能力。

（5）《試驗大綱》存在重大缺陷。蚌埠神舟公司“皖神舟67”輪《試驗大綱》的編制人、校對人、批準人對于全回轉拖輪在操舵試驗、回轉試驗中可能出現(xiàn)的危險狀況缺乏足夠的認識。《試驗大綱》照搬了傳統(tǒng)推進方式船舶的試驗方法，沒有按照該輪《設計建造技術規(guī)格書》的要求明確操作規(guī)程和需注意的安全事項。

2.美國船級社現(xiàn)場驗船師工作失職。

（1）驗船師未充分履行對《試驗大綱》的審核職責。該輪《試驗大綱》總則中注明了本大綱需經(jīng)驗船師批準方可實施，但驗船師虞壯志在審核大綱時（《試驗大綱》中未見審批簽字），未充分考慮全回轉拖輪特性并結合該輪《設計建造技術規(guī)格書》要求，未能及時發(fā)現(xiàn)并糾正大綱中存在的不安全操作規(guī)定，未充分履行審核職責。該輪姊妹船“皖神舟66”輪在做回轉試驗時，當主機轉速達500余轉/分鐘、舵角轉至約10°時就發(fā)現(xiàn)船舶有傾覆的危險，即停止按《試驗大綱》的要求繼續(xù)進行試驗。但試航驗船師虞壯志未及時要求修改“皖神舟67”輪《試驗大綱》的相應內容，也未將上述危險情況告知“皖神舟67”輪的試航驗船師王向陽，且認可了“皖神舟66”輪內容不實的試驗報告。

（2）驗船師檢驗把關不嚴。調查發(fā)現(xiàn)，該輪駕駛室左、右舷的側門為脫險通道，根據(jù)《1974年國際海上人命安全公約》要求，上述側門應向外開啟。但現(xiàn)場勘查時發(fā)現(xiàn)該輪駕駛室除了安裝了外開風雨密門外，在內側還加裝了只能內開的防火門，導致駕駛室眾多人員在事發(fā)混亂時難以從側門逃生。該船級社驗船師虞壯志、王向陽對船舶穩(wěn)性知識和船舶航行操作不熟悉。王向陽不熟悉全回轉拖輪特性，試航現(xiàn)場檢驗能力欠缺。驗船師在試航前和試航過程中未能及時發(fā)現(xiàn)救生設備不足、水密門未關閉、船舶重心偏高等安全隱患，并未采取有效糾正措施。

3.中國船級社蕪湖分社驗船師未按規(guī)定實施船舶檢驗。

中國船級社蕪湖分社根據(jù)蚌埠神舟公司申請，在對該輪進行試航檢驗時，驗船師柳長青未按規(guī)定登輪實施檢查，即核發(fā)了《船舶試航證書》。

4.地方經(jīng)信部門未認真履行行業(yè)安全監(jiān)管職責。

蚌埠市和龍子湖區(qū)經(jīng)濟和信息化委員會，工作中存在部署多、對蚌埠神舟公司安全職責監(jiān)督少的現(xiàn)象，行業(yè)安全監(jiān)管不到位。

綜上所述，“皖神舟67”輪長江泰州段“1﹒15”重大船舶翻沉事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。